一、从三个真实案例说起

在妇科诊室门口，三位不同年龄的女性正等待就诊：

案例1：33岁白领的疏忽之痛

体重超标的程序员小丽，长期受月经紊乱困扰，合并糖尿病却未被重视。医生多次建议诊刮均被拒绝，直到突发“血崩式”大出血才接受急诊刮宫。病理结果显示：子宫内膜样癌。追溯病史发现她患有多囊卵巢综合征（PCOS），长期无排卵导致雌激素持续刺激内膜。

案例2：71岁老人的意外发现

体型匀称的王阿婆绝经20年后出现少量阴道出血，经检查确诊为子宫内膜浆液性癌。这类肿瘤与基因突变相关，恶性程度高，需要手术联合化疗。她的案例提醒我们：绝经后出血绝非正常现象。

案例3：40岁女性的遗传警报

小美因家族多人患直肠癌进行基因检测，意外发现携带林奇综合征突变。系统筛查竟查出早期子宫内膜癌，这正是遗传性肿瘤综合征的典型表现。

这三个案例折射出子宫内膜癌的三大致病途径：内分泌紊乱、基因突变和遗传易感性。根据国家癌症中心2019年公布的《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》，子宫内膜癌在中国女性生殖系统肿瘤发病率位居第二，且逐年上升，仅次于宫颈癌，并在一些发达城市超过了宫颈癌的发病率。笔者认为，随着我国HPV疫苗的广泛接种和人民生活水平的提高，未来子宫内膜癌将取代宫颈癌成为最常见的妇科恶性肿瘤。

子宫内膜癌发病相关因素主要有以下几个方面：

1.性激素因素：内源性和外源性雌激素，如功能性卵巢肿瘤、无孕激素拮抗的雌激素暴露以及他莫昔芬的使用，与子宫内膜癌发病关系越来越明确。在缺乏孕激素拮抗的雌激素长期作用下，子宫内膜发生异常增生，继而癌变。

2.代谢因素：临床发现子宫内膜癌患者常伴有肥胖、糖尿病、高血压，统称子宫内膜癌“三联 征”，是代谢相关性肿瘤，预后较好。

3.遗传因素：少数子宫内膜癌为遗传性，约占5%，其中关系最密切的是林奇综合征，又称遗传性非息肉病性结直肠癌，是一种由DNA错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病。林奇综合征相关子宫内膜癌平均发病年龄相对年轻。

4.其他因素：不孕不育、月经因素(初潮早、绝经晚)与子宫内膜癌相关。

二、子宫内膜癌的发病密码

（一）激素失衡：I型癌的罪魁祸首

不难猜测，月经不好又有肥胖、糖尿病的小丽，患内膜癌和性激素紊乱有关。要理解他的机制，我先要了解月经是怎么来的。卵泡在发育的同时分泌雌激素，后者让子宫内膜发生增殖期变化，为迎接排卵后胚胎着床做准备。排卵后原先的卵泡成为了黄体，黄体主要分泌孕激素，也分泌雌二醇，孕激素使子宫内膜发生分泌期变化。如果排出的卵子没有受精，黄体开始萎缩，雌、孕 激素分泌减少，子宫内膜失去性激素支持，发生剥脱而月经来潮。下一个月经周期重新开始，如此周而复始。

如果在绝经前女性没有排卵，就会缺少孕激素分泌，而卵泡仍有持续发育，就会有雌激素的持续分泌。长期雌激素的分泌，让内膜过度增生；又缺乏孕激素的作用，无法发生完整的内膜剥夺。长期的无孕激素拮抗的雌激素作用，让子宫内膜发生增生过长，随着作用时间的延长，会逐渐出现癌前病变以及子宫内膜癌的发生。青春期和绝经过渡期常常会出现月经紊乱、周期延长等表现，原因就是没有规律地排卵，因而发生内膜病变的风险增加；即使在育龄期，女性有时因应激、肥胖或排卵障碍相关疾病等因素影响，也可发生无排卵。

医生详细询问了小丽的病史，原来小丽一直患有多囊卵巢综合征（PCOS，简称“多囊”）。这下算是找到原因了，多囊是育龄期女性常见的内分泌疾病，以排卵障碍、高雄激素表现和卵巢多囊样改变为特征，主要表现为月经失调、肥胖、多毛、痤疮、黑棘皮症和不孕等问题，以上这些表现和小丽基本都能对上。小丽因为未及医治，致使内膜过度增生到了癌变，现在后悔莫及。医生宽慰小丽，她得的内膜癌是比较好的一种类型（与激素相关的内膜样癌，称之为I型内膜癌），目前处在基本早期，治愈的机会很大。

（二）基因突变：II型癌的致命隐患

与小丽不同，王阿婆一直身体很好，虽然71岁高龄，但血压、血糖一直正常，也没有肥胖。王阿婆仅仅是因为近半年偶尔有少量的阴道出血来看诊，没想到医生告诉她的子女，王阿婆得的是非激素依赖性的内膜癌（又称II型内膜癌），恶性程度比较高，术后还可能需要化疗。这是什么原因呢？这是这一类的病变与p53基因突变有关，通常表现为更差的分化程度和较高的侵袭性。除了基因突变，II型内膜癌也和肥胖、产次、吸烟、口服避孕药、初潮时间、以及糖尿病有关。建议绝经后女性应该常规检测内膜情况，如有绝经后出血应该及时就医。

与激素无关的II型癌虽仅占20-30%，却具有"三高"特征：

- 恶性程度高（浆液性癌、透明细胞癌等）

- 转移风险高

- 复发概率高

其发生与TP53等基因突变密切相关，常见于体型正常的老年女性。这类患者即使无典型症状，也需要更积极地治疗。

（三）遗传魔咒：林奇综合征

小美的父亲、叔叔都患的是直肠肿瘤，基因检测提示他们都有携带一样的基因突变，称之为林奇综合征。小美的基因检测也提示有相同的基因突变，及时排查发现了小美的早期内膜癌。林奇综合征是一种常染色体显性遗传的肿瘤综合征，其大大增加了结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、小肠癌、泌尿肿瘤、胆道癌、脑癌（通常是胶质母细胞瘤）等疾病的患病风险，其中结直肠癌、子宫内膜癌和卵巢癌更为常见。

约2-6%内膜癌患者存在这种遗传缺陷，表现为：

- 家族多人患结直肠癌/子宫内膜癌

- 发病年龄较年轻（平均45岁）

- 同时患多种癌症的风险增加

携带者需从30岁起每年进行子宫内膜筛查，完成生育后可行预防性子宫和双侧附件切除术。

总之，子宫内膜癌的发病主要危险因素包括持续的雌激素刺激（PCOS等无排卵性生殖内分泌疾病、单一外源性雌激素补充、类雌激素药物使用等）、代谢综合征（肥胖、高血压及糖尿病）、不孕不育、初潮早和绝经晚、激素分泌性卵巢肿瘤和遗传性肿瘤综合征。子宫内膜癌最常见的临床表现即为阴道出血，包括育龄期女性的异常子宫出血和绝经后出血。有高危因素的病患更应引起重视。根据B超等影像学的检查，必要时做子宫内膜病理诊断。子宫内膜癌虽是威胁女性健康的隐形杀手，但通过体重管理、月经监测、基因筛查“三重防护”，可降低发病率，增加早诊率，提高生存率。记住：异常出血不是小事，及时就诊就是最好的抗癌策略。从今天起，关注月经变化，管理腰围尺寸，让生命之花远离癌变阴霾。